Сложный косой перелом бедра в 90 лет

Пациентке 90 лет. Она упала дома — с высоты собственного роста, как это чаще всего и происходит в этом возрасте. Закрытый косой перелом нижней трети бедренной кости. В тот же день её привезли к нам в клинику и на следующий день мы провели операцию. Через полтора-два месяца она снова будет ходить.

Почему мы не стали ждать и почему возраст 90 лет не является противопоказанием к сложной операции — об этом эта статья.

Бедренная кость — самая длинная и прочная кость в теле. Её перелом требует значительной силы удара у молодых людей. У пожилых людей с остеопорозом достаточно падения с высоты собственного роста: кость становится хрупкой, теряет плотность, и бытовая травма превращается в полноценный перелом.

Косой перелом — это когда линия перелома проходит под углом к оси кости, а не поперёк неё. Такой перелом имеет несколько особенностей, которые делают его технически сложнее поперечного:
Острые отломки нестабильны. Мышцы бедра — большие и сильные , оин тянут фрагменты в разные стороны, из-за чего отломки смещаются и стремятся к дальнейшему расхождению. Удержать их в правильном положении без фиксации невозможно.

Мягкие ткани могут попасть между отломками. Это называется интерпозиция, когда мышца или фасция буквально залезает в зазор между острыми концами кости. Пока она там находится, правильное сопоставление фрагментов невозможно, а кость не срастётся.

Рядом проходит сосудисто-нервный пучок. В нижней трети бедра, где был перелом у этой пациентки, анатомически близко расположены крупные сосуды и нервы. Острые края отломков — это риск их повреждения.

Это главный вопрос, который задают родственники: «Она уже в таком возрасте — может, без операции обойтись?»
Ответ: нет. И это не интуиция — это данные.

Мета-анализы пациентов с переломами бедра, которых лечили консервативно (без операции), показывают следующую картину: смертность через 30 дней составляет около 36%, через 6 месяцев — 46%, через год — 60%. Это не осложнения от операции. Это осложнения от иммобилизации.

Когда пожилой человек лежит без движения, запускается цепочка событий: застой в лёгких → пневмония, венозный стаз → тромбоз и тромбоэмболия лёгочной артерии, длительное давление на одно место приводит к пролежням. У человека в возрасте за 90, с остеопорозом и сниженными компенсаторными возможностями, каждая из этих проблем может стать летальной.

Хирургическое лечение кардинально меняет ситуацию. После стабильной фиксации пациент может садиться, вставать, а иногда и делать первые шаги уже в первые дни после операции.

Мы прооперировали пациентку на следующий день после поступления.

Исследования однозначно показывают: чем раньше выполнена операция, тем лучше прогноз. Хирургическое вмешательство в пределах 24–48 часов от момента травмы снижает смертность в первый год по сравнению с операцией, отложенной более чем на двое суток. Каждый дополнительный день иммобилизации до операции — это дополнительный риск пневмонии, тромбоза и ухудшения общего состояния.

В нашем случае с момента поступления до операции прошли сутки. За это время провели полноценное обследование, подготовку к анестезии, оценку сопутствующих заболеваний. У пациентки 90 лет это не формальность — это содержательная работа с анестезиологом и терапевтом, чтобы операция прошла безопасно.

Метод, который мы применили, называется интрамедулярный остеосинтез блокируемым стержнем. Именно он является методом выбора при переломах диафиза и метадиафиза бедренной кости — в том числе у пожилых пациентов с остеопорозом.

Принцип простой: в костномозговой канал бедренной кости вводится металлический стержень. Он проходит вдоль всей кости, через зону перелома. Сверху и снизу от перелома стержень фиксируется блокирующими винтами — проксимально и дистально. Конструкция получается жёсткой и стабильной: кость собрана «на стержне» изнутри.

Почему это лучше, чем пластина снаружи? Интрамедулярный стержень находится в центре кости, по её механической оси. Это принципиально важно с точки зрения биомеханики: нагрузка распределяется равномерно, без рычага, который создаёт накостная пластина. В остеопоротической кости, где качество костной ткани снижено, это особенно критично — риск вторичного смещения и несостоятельности фиксации значительно ниже.

По данным многоцентровых исследований, сращение кости при использовании интрамедулярного стержня при переломах бедра достигается в 96,7–97,8% случаев. Это убедительный результат даже для молодых пациентов — для пожилых с остеопорозом он особенно значим.

Стандартная техника — закрытая репозиция: отломки сопоставляют без вскрытия зоны перелома, под контролем рентгена. Это минимальная операционная травма.

Наш случай потребовал полузакрытой репозиции. Косой перелом с нестабильными отломками, которые постоянно стремились сместиться, не удавалось стабилизировать закрыто. Главная проблема — интерпозиция мягких тканей: мышечная ткань попала между острыми концами отломков и мешала их правильному сопоставлению. Убрать её без прямого доступа невозможно.

Мы сделали разрез 2 сантиметра в зоне перелома. Через него вручную сопоставили отломки, устранили интерпозицию и при этом точно контролировали положение относительно сосудисто-нервного пучка — он проходит рядом, и острые края кости не должны его задеть.

После этого стержень прошёл по каналу и зафиксировал кость в правильном положении.
Два сантиметра вместо большого разреза — это принципиальный выбор в пользу минимальной травмы. Пожилой организм имеет ограниченные ресурсы заживления. Каждый лишний сантиметр разреза — это дополнительная нагрузка на и без того напряжённую систему.

После операции пациентке предстоит реабилитационный период — полтора-два месяца. В это время кость сращивается, стержень держит фрагменты в нужном положении, мышцы постепенно восстанавливают силу.
Главное отличие от консервативного лечения — она не лежит. Уже в первые дни после операции возможна вертикализация: встать, пересесть, сделать первые движения. Именно это предотвращает большинство осложнений, которые уносят жизни пожилых пациентов с переломами бедра.

Этот случай хорошо иллюстрирует принцип, который в современной гериатрической травматологии считается базовым: возраст сам по себе не является противопоказанием к операции при переломе бедра. Противопоказанием являются конкретные состояния: декомпенсированная сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние. Их оценивают индивидуально.

Девяносто три года — это не диагноз. Это возраст, с которым нужно работать тщательнее, готовить операцию внимательнее и принимать решения быстрее. Именно так и было сделано в этом случае.
Пациентка будет ходить.