Тотальный полипоз носа: почему он появляется, как его оперируют и что мешает вылечить его раз и навсегда

У женщины нос не дышал уже давно, а в последние месяцы перестал дышать вовсе. Постоянные головные боли, храп, выделения из носа, полное отсутствие обоняния — с этим можно жить месяц, полгода, но не годами. Она прожила так дольше, так как не решалась на хирургическое лечение.

На осмотре обе половины носа оказались полностью заняты полиповидной тканью — сплошной, без просветов. КТ подтвердила худшее: полипы заполнили все пазухи с обеих сторон. Это и называется тотальным полипозом — состояние, при котором операцией на «немного почистить» уже не обойтись.

Провели полисинусотомию с двух сторон: открыли верхнечелюстные пазухи, клетки решётчатого лабиринта, лобные и клиновидные пазухи — и с одной стороны, и с другой. Из полости носа целиком вышел блок полипозной ткани размером почти с кулак. Дальше — планомерно, пазуха за пазухой: в каждой находились свои полипы.

Операция заняла полтора часа, кровопотеря — 50–100 мл, немного для такого объёма вмешательства. Тампоны в нос после операции не ставили: на месте удалённой ткани уложили гемостатическую губку, которая рассасывается сама и не требует, чтобы её потом вынимали. Первые дни дыхание всё равно будет неполноценным — из-за отёка и небольших кровянистых выделений, это нормальная часть заживления, а не осложнение.

Ещё лет пятнадцать назад плотная тампонада после операций на пазухах была стандартом. Сейчас всё чаще выбирают материалы, которые рассасываются сами — гемостатическую губку, коллагеновые пластины. Метаанализ рандомизированных исследований сравнил их с обычной марлевой тампонадой: кровотечение при удалении тампона было почти исключено (относительный риск 0,05), боль при извлечении и в первые дни — заметно меньше [4]. А по сравнению с полным отсутствием какой-либо укладки рассасывающиеся материалы показали такое же заживление слизистой — без разницы в спайках, отёке или инфекции [4]. Иначе говоря: убирать плотную тампонаду можно без вреда для результата, и именно так сейчас оперируют.

У пациентки нашли непереносимость аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также признаки бронхиальной астмы — обследование на момент операции ещё не завершено, но клиническая картина уже узнаваема. Сочетание трёх вещей — полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости аспирина/НПВП — в медицине называют триадой Видаля, в англоязычной литературе чаще встречается название aspirin-exacerbated respiratory disease, сокращённо AERD.

Это не три отдельных диагноза, которые случайно совпали. Это одно системное заболевание — нарушение в работе противовоспалительных ферментов (циклооксигеназы), из-за которого организм производит избыток веществ, поддерживающих хроническое воспаление слизистой дыхательных путей. Полипы в носу — лишь то место, где это воспаление виднее всего и мешает жить сильнее всего.

По данным исследований, аспириновая непереносимость встречается примерно у 15% пациентов с полипозным риносинуситом — то есть каждый шестой-седьмой случай тотального полипоза похож на этот [2]. И это не лёгкая форма болезни: у таких пациентов полипы обычно крупнее, распространяются на все пазухи сразу и растут быстрее после удаления, чем у людей без такой непереносимости.

Вот честный ответ на вопрос, который задают почти всегда: полипы могут появиться снова. Гарантировать обратное не может ни один врач. Такова природа самой болезни. Хирургически можно убрать саму ткань полипов, восстановить дыхание, вернуть обоняние, снять головные боли и храп. Но убрать причину — сбой в работе иммунной системы — операция не может. Это системная проблема, а не локальная.

Дальше в дело вступает то, что действительно можно контролировать: объём и качество операции. Разница огромная. У пациентов с триадой Видаля, которым выполняли ограниченную операцию, полипы возвращались в 55% случаев; при полном вскрытии всех пазух с обеих сторон, как в этом случае, — только в 11–16% [3]. Если оперировать по минимуму, «только убрать то, что мешает сейчас», без триады Видаля рецидив в течение 5 лет случается почти в 90% случаев, а повторная операция в течение 10 лет требуется в 89% [3]. Именно поэтому в сложных случаях выбирают не самый щадящий вариант, а самый полный: чем тщательнее вскрыты пазухи в первый раз, тем дольше продержится результат.

Второй управляемый фактор — лечение самой аллергической основы болезни, а не только её последствий в носу. При десенсибилизации аспирином (постепенном приучении организма переносить препарат под контролем врача) рецидив в течение года случается у 7% пациентов, без неё — у половины: 51% в течение первого года и больше 90% за шесть лет [2]. Разница настолько велика, что для пациентов с подтверждённой триадой Видаля эта работа с аллергологом и пульмонологом — не дополнение к операции, а её вторая, не менее важная часть.

Отдельно стоит сказать про биологическую терапию — препараты, которые появились в последние годы для тяжёлой астмы и полипозного риносинусита и напрямую воздействуют на молекулы, поддерживающие воспаление. Для пациентов с триадой Видаля это ещё один рычаг, который раньше был недоступен [5]. Решение о такой терапии принимает аллерголог или пульмонолог по результатам полного обследования.

Пациентке предстоит долечивание не в операционной, а у смежных специалистов: пульмонолог для подтверждения и контроля астмы, возможно — аллерголог для решения вопроса о десенсибилизации. Это не формальность и не перестраховка — без этой части лечения эффект от самой удачной операции держится меньше.

Следить за состоянием пазух после такой операции просто: не нужен наркоз и повторная госпитализация. Обычный эндоскопический осмотр на приёме позволяет заглянуть в каждую пазуху и увидеть, начинается рецидив или нет, задолго до того, как симптомы вернутся.

Сколько продержится результат в этот раз — сказать заранее нельзя. Но есть пациенты, которые после такой операции и грамотного контроля аллергической части болезни не возвращаются с рецидивом по 5 лет и дольше.