Перелом бедра в 89 лет с деменцией и низким гемоглобином

Когда у пожилой женщины случилась травма, падение дома, резкая боль, нарушение функции левой ноги, врачи скорой помощи поставили диагноз “чрезвертельные перелом бедра”, и сказали, что нужна госпитализация. У этой семьи был уже неприятный опыт госпитализации при подобной травме мужа этой женщины, поэтому они решили обратиться в частную клинику. в Эль-клиник.

Пациентке 89 лет. Деменция. Гемоглобин при поступлении — 60 г/л. Это втрое ниже нижней границы нормы и вдвое ниже того порога, при котором у пожилого человека может остановиться сердце на операционном столе. Поэтому перед операцией мы провели ряд мероприятий, чтобы компенсировать возможные осложнения.

Мы прооперировали её на следующий день после поступления. Сейчас она уже дома.

Бедренная кость в проксимальном отделе устроена сложно: есть шейка, большой вертел, малый вертел. Чрезвертельный перелом — это перелом, который проходит через вертельную область, между двумя вертелами. В отличие от перелома шейки бедра, он находится ниже и имеет принципиально другую биомеханику.

Чрезвертельные переломы — одна из самых частых травм у пожилых людей с остеопорозом. Достаточно упасть с высоты собственного роста. Кость, утратившая плотность, не выдерживает. И такие переломы очень болезненные.

Без операции прогноз неблагоприятен: у пациентов, которых лечат консервативно (постельный режим), смертность в первый год достигает 36–60% — от застоя в лёгких, тромбоза, пролежней. Операция кардинально меняет ситуацию: она позволяет поднять пациента уже в первые дни.

Первый вопрос, который возникает у родственников и нередко у врачей других специальностей: а почему не поставить протез? Ведь при переломе шейки бедра у пожилых часто именно так и делают.

Ответ состоит из двух частей.
Часть первая: анатомия и биомеханика

Эндопротезирование при чрезвертельном переломе — принципиально другая и значительно более сложная операция, чем при переломе шейки. При шеечном переломе головка бедренной кости просто заменяется — анатомия относительно сохранена. При чрезвертельном переломе разрушена вертельная область: большой вертел — место прикрепления основных мышц бедра — фрагментирован.

Чтобы установить протез при таком переломе, хирург должен реконструировать большой вертел и надёжно прикрепить его к протезу или кости. По данным исследований, даже в специализированных центрах сращение большого вертела после реконструкции достигается лишь в 43–76% случаев. В остальных — фиброзное несращение или несращение полное. 29–65% пациентов после реконструкции большого вертела сохраняют хромоту, боль или функциональный дефицит.
Технически это более длинная, более травматичная операция с большей кровопотерей. У 89-летнего пациента с исходно критически низким гемоглобином — это дополнительный риск, который не оправдан.

Часть вторая: деменция
При деменции эндопротезирование несёт особый риск — риск вывиха.

После установки протеза пациент должен в течение нескольких недель соблюдать ограничения: определённые положения тела, которых нужно избегать, запрет на перекрещивание ног, строгий контроль угла сгибания в тазобедренном суставе. Это выполнимо для человека с сохранным интеллектом. При деменции — нет.

Данные подтверждают это однозначно. Норвежский регистр переломов бедра (87 573 операции): когнитивные нарушения достоверно повышают риск повторной операции после гемиартропластики — преимущественно из-за вывихов (1,5% vs 1,0%). При задней хирургической доступе вывих у пациентов с деменцией — 4,7% vs 2,8%.

Исследование 2024 года показало: деменция ассоциирована с нарастанием тяжёлых осложнений, вывихами, повторными госпитализациями и смертностью после гемиартропластики.

Пациент с деменцией не может соблюдать ограничения. Не потому, что не хочет — потому что не помнит о них через пять минут.

Интрамедуллярный остеосинтез лишён этого риска: конструкция стабильна изнутри, никаких ограничений на положение тела не требуется. Пациент может садиться, вставать — в меру своих возможностей.

При поступлении гемоглобин — 60 г/л. Это критически низкий показатель.

Норма для пожилых женщин — 120–160 г/л. Международные протоколы периоперационного ведения пожилых пациентов с переломами бедра рекомендуют целевой дооперационный гемоглобин не ниже 80–90 г/л. При уровне ниже 70–75 г/л операция у пожилого пациента с сопутствующей кардиальной патологией означает реальный риск остановки сердца на столе — миокард в условиях острого операционного стресса не получает достаточно кислорода.

Периоперационная анемия — независимый фактор риска делирия, кардиальных событий и летальности после операций на бедре у пожилых. Это подтверждают множество исследований, включая мета-анализ 2024 года.

Мы провели предоперационную подготовку: перелили одну дозу эритроцитной массы и одну дозу свежезамороженной плазмы. Плазма нужна не для повышения гемоглобина — она восполняет факторы свёртывания, которые у пожилых пациентов с длительной анемией нередко истощены. Это снижает риск интраоперационного кровотечения.

После коррекции гемоглобина — операция. На следующий день после операции выполнили ещё одно переливание эритроцитной массы: это компенсировало хирургическую кровопотерю и позволило выписать пациентку домой с хорошими показателями.

Выполнена закрытая репозиция — без открытия зоны перелома. Под контролем рентгеновского аппарата (электронно-оптического преобразователя) фрагменты кости сопоставлены в правильное положение.

Установлен интрамедуллярный бедренный стержень. Он проходит через канал бедренной кости, через зону перелома — и фиксирует всю конструкцию изнутри. Чрезвертельный перелом дополнительно зафиксирован двумя шеечными винтами, проходящими через стержень в шейку и головку бедренной кости. Это «якорная» фиксация: два винта блокируют любое смещение головки относительно стержня.

Конструкция стабильна. На перевязке на следующий день пациентка в удовлетворительном состоянии.
Почему два шеечных винта, а не один? При чрезвертельных переломах у пожилых с остеопорозом два винта дают лучшую ротационную стабильность и снижают риск вторичного смещения. Это особенно важно у пациентки с деменцией, которая не может контролировать свои движения в полной мере.

У пациенток с деменцией реабилитация идёт иначе, чем у пациентов с сохранным интеллектом.

Конструкция позволяет давать нагрузку — технически. Но при деменции мы ограничиваем режим осознанно: пациентка не может гарантированно соблюдать дозированность нагрузки. Остеопороз дополнительно ограничивает прочность кости в зоне фиксации. Поэтому тактика следующая: сидеть — можно, вставать — можно, ходить — пока нельзя.

Это не отказ от реабилитации. Это индивидуальный план, при котором кость срастается в правильном положении, а риск вторичного смещения при случайном движении — минимален.

Идеально — оперировать в первые 24–48 часов от момента травмы. Данные крупных исследований показывают: ранняя операция снижает годовую смертность по сравнению с операцией, отложенной более чем на двое суток.
В нашем случае прошло двое с половиной суток — и главным ограничивающим фактором была именно анемия. Оперировать с гемоглобином 60 г/л было невозможно. Потребовалось время на предоперационную подготовку.
Это обоснованная задержка: мы потратили время на то, чтобы операция стала безопасной, а не рискнули провести её в заведомо опасных условиях.

89 лет и деменция. Это звучит как набор противопоказаний. На деле — это набор факторов, которые нужно учесть при планировании операции, но не причина отказывать пациентке в помощи.

Без операции — постельный режим, пролежни, пневмония, тромбоз. Смертность в первый год — около половины. Это хорошо изучено.

С операцией — шанс вернуться домой, сидеть в кресле, видеть родных. Не бегать марафоны. Но жить.

Через 2 дня после операции, пожилая женщина выписана домой в хорошем состоянии и будет проходить реабилитацию в домашних условиях.