Непроходимость маточных труб: причины, диагностика и варианты лечения

Непроходимость маточных труб — один из самых частых диагнозов при обследовании по поводу бесплодия. Трубный фактор выявляется примерно у 25–35% женщин, у которых не наступает беременность. При этом большинство из них никогда ничего не чувствовали: непроходимость протекает без симптомов и обнаруживается только при целенаправленном обследовании.

Рассказываем, как устроена эта патология, как её находят и что делать с результатами.

Маточная труба — это канал длиной 10–12 см, соединяющий матку с брюшной полостью. По ней яйцеклетка движется от яичника к матке, здесь же происходит оплодотворение.

Труба может быть непроходимой в разных отделах:
Проксимальная непроходимость — закупорка в месте соединения трубы с маткой (маточный угол). Контраст при ГСГ не проходит в трубу вовсе — она как будто не существует на снимке.

Дистальная непроходимость — закупорка у противоположного конца трубы, ближе к яичнику. Контраст заполняет трубу, но не выходит в брюшную полость. Если труба при этом расширена и заполнена жидкостью — это гидросальпинкс.

Непроходимость в средней части — встречается реже, чаще как следствие операций или перевязки труб.

Большинство случаев трубной непроходимости — результат перенесённого воспаления. Воспаление оставляет рубцовую ткань, которая деформирует или полностью закрывает просвет трубы.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Главная причина. Хламидиоз и гонорея — инфекции, которые часто протекают бессимптомно, но оставляют повреждения. По данным ВОЗ, один эпизод ВЗОМТ увеличивает риск трубного бесплодия примерно в 6 раз; три эпизода — в 20 раз.

Эндометриоз. Клетки эндометрия, попадая в трубы, вызывают хроническое воспаление и формирование спаек.

Операции на органах малого таза. Аппендицит с перитонитом, операции на яичниках, кишечнике, кесарево сечение — все они могут оставлять спайки в малом тазу, которые сдавливают или перегибают трубы снаружи.

Предыдущая внематочная беременность. После хирургического лечения или при медикаментозном лечении труба может остаться анатомически изменённой.

Перевязка труб. Это намеренная непроходимость. Восстановление после неё возможно хирургически, но результаты зависят от метода перевязки и длины сохранённых сегментов.

Чаще всего — никаких. Трубная непроходимость не болит, не вызывает выделений и не влияет на цикл. Многие женщины живут с ней годами, не подозревая о ней.

Единственный симптом, который иногда указывает на проблему с трубами, — невозможность забеременеть при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев (или 6 месяцев — при возрасте старше 35 лет).
Если в анамнезе были ВЗОМТ, перитонит или несколько операций на малом тазу — риск трубного фактора выше, и обследование стоит начать раньше.

ГСГ (гистеросальпингография) — первый и основной метод. Рентгеновский контраст, введённый через шейку матки, показывает, проходит ли жидкость по трубам и выходит ли в брюшную полость. Чувствительность метода — около 80–85%.
Важная оговорка: ГСГ имеет высокий процент ложноположительных результатов при оценке проходимости. По данным метаанализа Swart P. et al. (Fertil Steril, 1995), трубный спазм во время исследования имитирует непроходимость в 15–42% случаев. Это значит: если ГСГ показала непроходимость, особенно с одной стороны, — это не всегда реальная закупорка. Перед принятием решения о лечении нужно подтверждение.

Лапароскопия — золотой стандарт. Позволяет не только точно оценить состояние труб (хромопертубация — продувание с красителем), но и сразу устранить часть патологии: рассечь спайки, сделать сальпингостомию. Это инвазивная операция под наркозом, поэтому назначается не как первичная диагностика, а как следующий шаг при сомнительных результатах ГСГ или при необходимости хирургического лечения.

Эхо-ГСГ — ультразвуковой скрининговый метод. Сопоставима с ГСГ по чувствительности, но не даёт рентгеновского снимка, который требуется большинству репродуктологов перед ЭКО.

Выбор зависит от типа и выраженности непроходимости, возраста пациентки и овариального резерва.

При проксимальной непроходимости возможна селективная сальпингография с катетеризацией трубы. Через катетер под рентгенконтролем труба «продувается» и восстанавливает проходимость. Успех процедуры — около 50–80%, но рецидив непроходимости возможен. При истинной рубцовой закупорке (а не спазме) — менее эффективна.

При дистальной непроходимости без гидросальпинкса выполняется лапароскопическая сальпингостомия (создание нового отверстия в конце трубы) или фимбриопластика (восстановление фимбрий). При лёгкой степени поражения вероятность наступления беременности в течение 12–18 месяцев после операции составляет около 40–50%. При тяжёлом поражении — значительно ниже.

При гидросальпинксе — труба удаляется или отключается от матки до ЭКО. Восстановить такую трубу как функционирующую, как правило, невозможно. Подробнее — в статье о результатах ГСГ.

Экстракорпоральное оплодотворение полностью обходит трубы: яйцеклетка оплодотворяется в лаборатории, эмбрион переносится в матку напрямую. При двусторонней непроходимости или тяжёлом трубном поражении ЭКО — наиболее эффективный путь к беременности.

Это зависит от нескольких факторов, и решение принимается индивидуально с репродуктологом.

В пользу операции: возраст до 35 лет, хороший овариальный резерв, одностороннее или лёгкое поражение, отсутствие других факторов бесплодия, желание попробовать естественную беременность.

В пользу сразу ЭКО: возраст старше 37–38 лет, сниженный резерв, двустороннее или тяжёлое поражение, сопутствующий мужской фактор, гидросальпинкс (требует операции перед ЭКО в любом случае).
Важно понимать: операция и ЭКО не исключают друг друга. Можно сначала попробовать хирургическое восстановление, а если в течение 12–18 месяцев беременность не наступает — перейти к ЭКО. Или выбрать ЭКО сразу, не теряя времени.