Полип и гиперплазия эндометрия: почему возникают кровотечения и что будет без лечения

Недавно к нам обратилась пациентка 50 лет: менструация пришла с задержкой и не заканчивалась две недели. Это не просто сбой цикла — за таким симптомом чаще всего стоит конкретная причина.
УЗИ показало утолщённую слизистую полости матки и подозрение на полипы. При гистрорезектоскопии мы обнаружили полип эндометрия и гиперплазию эндометрия. Полип удалили, гиперплазированную слизистую убрали. Теперь ждём результат гистологии — чтобы назначить лечение для профилактики рецидивов.
В этой статье объясняем: что такое гиперплазия эндометрия, почему эти состояния вызывают кровотечения и почему в 50 лет важно не откладывать обследование.

Эндометрий — это внутренняя слизистая оболочка матки. В норме она утолщается в первой половине цикла под действием эстрогенов, а после овуляции, когда вырабатывается прогестерон, стабилизируется и в конце цикла отторгается — это и есть менструация.
Гиперплазия эндометрия — это избыточный, ненормальный рост слизистой. Желёз становится значительно больше, чем стромы — соединительной ткани между ними. Слизистая утолщается, но растёт неравномерно и неконтролируемо.
По классификации ВОЗ гиперплазия делится на два принципиально разных варианта:

Именно поэтому гистологическое исследование после удаления слизистой — не формальность. Только оно покажет, какой тип гиперплазии был у конкретной пациентки.

Главная причина гиперплазии — хроническое воздействие эстрогенов без прогестерона. В медицине это называют «unopposed estrogen» — эстроген без противовеса.

В норме баланс обеспечивается овуляцией: после выхода яйцеклетки жёлтое тело вырабатывает прогестерон, который «останавливает» рост эндометрия.

В 50 лет — в период перименопаузы — овуляции становятся нерегулярными. Цикл приходит, но яйцеклетка нередко не выходит. Эстроген продолжает стимулировать рост слизистой, а прогестерона нет. Слизистая накапливается месяц за месяцем — и в какой-то момент начинает отторгаться хаотично и длительно.
Именно это произошло у нашей пациентки: задержка + кровотечение, которое не заканчивается две недели.

Утолщённая слизистая лишена нормальной структуры. В ней нарушено кровоснабжение, она нестабильна и отторгается неравномерно — отсюда затяжные, обильные кровотечения вместо нормальных менструаций.

Полип — это локальный разрастание слизистой на ножке или широком основании. По данным исследований, полипы обнаруживают примерно у 50% женщин с аномальными маточными кровотечениями.
Механизмов кровотечения несколько:

• Венозный застой. Ток крови в строме полипа замедляется, развивается застой и некроз верхушки — кровоточащая поверхность.
• Микроэрозии. Полип создаёт воспаление и повреждения в окружающем здоровом эндометрии.
• Хрупкие сосуды. На поверхности полипа — тонкостенные, легко травмируемые сосуды, которые дают кровь при малейшем механическом воздействии.
• Изъязвление. Крупные полипы могут изъязвляться и вторично инфицироваться.

При сочетании полипа и гиперплазии — как в нашем случае — оба механизма работают одновременно.

Здесь важно говорить честно. Гиперплазия без атипии — относительно низкий риск, около 1–3% прогрессирования в рак эндометрия. Но атипическая форма — другая история.
По данным исследований:

После 50 лет риски повышаются по нескольким причинам сразу:

• Гормональный дисбаланс усугубляется с каждым годом до менопаузы
• Риск малигнизации полипа у женщин старше 50 лет в 10 раз выше, чем у молодых
• При наличии кровотечений риск злокачественного полипа составляет 5–12%

При этом рак эндометрия — самый распространённый гинекологический рак среди женщин в развитых странах. И он хорошо поддаётся лечению, если выявлен на ранней стадии.
Это не значит, что каждое кровотечение после 50 — это рак. Это значит, что каждое такое кровотечение требует обследования.

В случае нашей пациентки мы провели гистерорезектоскопию — осмотр полости матки через гистероскоп с одновременным удалением патологически изменённой ткани.
Что сделали:

1. Удалили полип эндометрия
2. Провели резекцию гиперплазированной слизистой
3. Весь материал отправили на гистологическое исследование

Теперь ждём результат. Именно гистология покажет тип гиперплазии — и от этого зависит дальнейшее лечение. При гиперплазии без атипии назначают гормональную терапию прогестинами с контрольными УЗИ. При атипической форме — тактика более агрессивная, вплоть до обсуждения удаления матки. Подробнее о возможностях гистероскопических вмешательств при патологии полости матки — на отдельной странице.