Тридцать лет с миомой: история одной операции, которую откладывали снова и снова

Когда миоматозные узлы обнаруживают в молодом возрасте, первая реакция врача и пациентки — наблюдать. Небольшой узел, никаких жалоб, нет беременности. Потом — попытки забеременеть, которые ни к чему не приводят. Потом годы. Матка медленно растёт. Привыкаешь к ощущению тяжести внизу живота и думаешь, что так и должно быть.

Нашей пациентке 52 года. Миому обнаружили больше 30 лет назад. За эти годы она прожила несколько кругов надежды и разочарования: беременности, которые не наступали, решения прооперироваться, которые откладывались. К моменту, когда она всё же решилась, матка достигла размеров 16–17 акушерских недель.

Откладывать операцию при миоме матки — понятное решение. Особенно когда есть репродуктивные планы: удалять матку не хочется, а миомэктомия требует строгих показаний. Но узлы при миоме редко уменьшаются сами. Чаще они растут — медленно, иногда незаметно.

За тридцать лет матка этой пациентки увеличилась до размера, сопоставимого с беременностью на 16–17 неделях. При таких размерах появляются симптомы, которые уже невозможно игнорировать: давление на мочевой пузырь и прямую кишку, боли, нарушения мочеиспускания, хроническая анемия из-за обильных менструаций.

К 52 годам репродуктивный вопрос был закрыт. Узловая трансформация была настолько выраженной, что о миомэктомии речи не шло: органосохраняющая операция в таком случае технически невозможна. Оставался один вариант — гистерэктомия.

Разговор о ней шёл долго. Несколько консультаций, несколько раз назначенная и отменённая дата. Это нормально — решение об удалении матки психологически тяжело для большинства женщин, даже когда беременность уже не планируется.

Гистерэктомия — это удаление матки. Но внутри этого понятия — несколько разных операций, и разница между ними принципиальна.

Тотальная гистерэктомия — удаление тела матки и шейки матки.

Субтотальная (надвлагалищная) гистерэктомия — удаление тела матки с сохранением шейки матки.

В данном случае было принято решение в пользу субтотальной гистерэктомии. Шейку матки сохранили. Яичники — тоже.

Почему это важно?

Шейка матки. У некоторых женщин шейка матки участвует в формировании оргазма. Её сохранение — вопрос не только анатомический, но и качества жизни после операции. При условии регулярных онкоскринингов (мазок на цитологию, ПАП-тест) шейку можно и нужно сохранять, если для её удаления нет медицинских показаний.

Яичники. Это ключевое решение в данном случае. Яичники производят эстрогены и прогестерон — гормоны, которые отвечают не только за менструальный цикл, но и за состояние костей, сердечно-сосудистой системы, кожи, когнитивные функции. Удаление яичников у женщины 52 лет, если они здоровы, вызывает хирургическую менопаузу — резкое падение гормонов, которое переносится тяжелее, чем естественная менопауза. Поскольку у нашей пациентки яичники были без патологии, их сохранили.

После субтотальной гистерэктомии с сохранением яичников менструации прекратятся (матки больше нет), но гормональный фон останется прежним до наступления естественной менопаузы. Никаких приливов, никакого резкого старения — яичники продолжают работать.

Операцию выполнил гинеколог Перфильев Артем Борисович.

Для матки размером 16–17 недель лапароскопический доступ возможен, но требует опыта. Большой объём матки усложняет манипуляции в брюшной полости и требует её извлечения по частям (морцелляция) или через расширенный доступ. Точный метод доступа выбирается хирургом интраоперационно, исходя из особенностей анатомии пациентки.

После удаления тела матки хирург убедился в целостности оставшейся культи шейки матки и сохранил оба яичника с маточными трубами или без них — в зависимости от интраоперационной картины.

Менструаций не будет. Матки нет — нет эндометрия, нет менструальной крови. Для пациентки с обильными кровотечениями, которые привели к хронической анемии, это само по себе значительное улучшение качества жизни.

Беременность невозможна. Но в данном случае это не ограничение — это факт, который пациентка приняла задолго до операции.

Гормональный фон сохраняется. Яичники работают. Признаков хирургической менопаузы не будет. Естественная менопауза наступит тогда, когда наступит — в соответствии с биологическим ритмом пациентки.

Давление на органы малого таза исчезнет. Матка размером 16–17 недель занимает значительный объём брюшной полости. После её удаления мочевой пузырь и прямая кишка возвращаются в нормальное положение. Это означает нормализацию мочеиспускания и устранение хронического дискомфорта.

Шейка матки остаётся. Необходимо продолжать плановый онкоскрининг — сдавать ПАП-тест раз в год.

Матка для многих женщин — не просто орган. Это символ. Нереализованная беременность, несостоявшееся материнство, ощущение женственности — всё это может концентрироваться вокруг решения об операции.

Именно поэтому путь к операционному столу у нашей пациентки занял несколько лет после того, как показания стали очевидны. Несколько назначенных дат. Несколько отменённых. Долгие разговоры с хирургом.

Это не медицинская проблема — это человеческая. И она решается не давлением, а временем и доверием.

Гистерэктомия при миоме показана, когда:

• матка достигла больших размеров (как правило, от 12 недель и выше при наличии симптомов)
• миомэктомия технически невозможна из-за множественных или крупных узлов
• есть симптомы, значительно снижающие качество жизни: анемия, давление на смежные органы, боли
• репродуктивная функция не планируется

Сохранение яичников и шейки матки — вопрос, который решается индивидуально. Если нет онкологических рисков и оба органа здоровы, их сохранение, как правило, улучшает долгосрочное качество жизни.

Можно ли сохранить яичники при гистерэктомии?
Да, если яичники здоровы и нет онкологических рисков. Сохранение яичников предотвращает хирургическую менопаузу.

Прекратятся ли менструации после субтотальной гистерэктомии?
Да. Матка удалена — менструаций нет. Гормональный фон при сохранённых яичниках остаётся прежним.

Нужно ли сдавать ПАП-тест после удаления матки?
Если шейка матки сохранена — да, онкоскрининг продолжается в обычном режиме..