Нашли дисплазию шейки матки на профосмотре: ВПЧ, кольпоскопия и что было дальше

Дисплазия шейки матки — это не рак. Но это состояние, при котором клетки шейки матки меняются так, что без наблюдения и лечения рак может развиться. Именно это обнаружили у пациентки 45 лет при обычном профосмотре — и вот что произошло дальше.

Пациентка, 45 лет, пришла на плановый профилактический осмотр. Жалоб не было. В мазке на онкоцитологию лаборатория выявила дисплазию средней степени — CIN II. Дополнительно стало известно, что вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (штаммы 16 и 52) присутствует в её организме уже около пяти лет.

Это сочетание — персистирующий ВПЧ плюс дисплазия CIN II — требовало детального обследования. Пациентку направили на кольпоскопию.

При кольпоскопии выявили атипическую зону трансформации и подозрительные участки эпителия. Из этих участков взяли ткань для гистологического исследования — выполнили эксцизию шейки матки.

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), — это изменение клеток эпителия шейки матки. Клетки теряют нормальное строение, начинают делиться неправильно, но ещё не прорастают за пределы эпителиального слоя. Именно поэтому это предрак, а не рак.

Классификация по степени тяжести:

• CIN I — лёгкая степень. У большинства женщин проходит самостоятельно.
• CIN II — средняя степень. Требует наблюдения или лечения в зависимости от возраста, наличия ВПЧ и других факторов.
• CIN III — тяжёлая степень, карцинома in situ. Лечение обязательно.

Важный факт: от заражения ВПЧ до развития рака шейки матки обычно проходит 10–15 лет. Это означает, что при регулярном наблюдении патологию можно выявить и устранить на ранней стадии.

Вирус папилломы человека существует в более чем 200 вариантах. Около 14 из них МАИР (Международное агентство по исследованию рака) классифицирует как канцерогенные — то есть способные вызывать рак.

ВПЧ типа 16 — лидер по онкогенности. Он ответственен более чем за 50% всех случаев рака шейки матки. В сочетании с типом 18 они вместе вызывают около 70% случаев.

ВПЧ типа 52 также входит в группу высокого онкогенного риска (1-я группа МАИР) — наряду с типами 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58.

Данные исследований: у женщин с персистирующей инфекцией ВПЧ-16 риск рецидива CIN II+ повышается в 7 раз по сравнению с теми, у кого вирус элиминировался (Medicine, LWW, 2018). При этом большинство рецидивов происходит в первые 24 месяца после сохранения вируса.

В норме иммунная система большинства людей самостоятельно подавляет ВПЧ в течение 1–2 лет. Если вирус регистрируется дольше — это называют персистирующей инфекцией.

У данной пациентки ВПЧ штаммов 16 и 52 выявляется пять лет. Клеточных изменений всё это время не находили — и вот при очередном осмотре появилась дисплазия CIN II.

Это типичная ситуация: вирус присутствует, иммунитет его не устраняет, и со временем клетки шейки начинают меняться. Именно поэтому при персистирующем ВПЧ высокого риска важно регулярно сдавать онкоцитологию и не пропускать осмотры, даже если предыдущие результаты были нормальными.

Кольпоскопия — это осмотр шейки матки под увеличением с предварительной обработкой растворами уксусной кислоты или раствором Люголя. Уксусная кислота вызывает побеление изменённых участков (ацетобелый эпителий) — это помогает врачу увидеть зоны, которые не видны при обычном осмотре.

У данной пациентки при кольпоскопии выявили атипическую зону трансформации — участок, где нормальный эпителий замещается изменёнными клетками. Это не всегда означает рак, но требует морфологической верификации — то есть взятия ткани на анализ.

Подозрительные участки были прицельно взяты на биопсию — это и есть эксцизия.

Конизация и эксцизия — схожие по сути процедуры: оба метода предполагают удаление конусовидного фрагмента ткани шейки матки. Однако термины используются по-разному:

Конизация обычно подразумевает более широкое иссечение — применяется при тяжёлых дисплазиях (CIN III) или при подозрении на карциному in situ.

Эксцизия (эксцизионная биопсия) — прицельное удаление участка ткани для гистологического исследования при умеренных изменениях (CIN II). Объём удаляемой ткани меньше, что важно для женщин, планирующих беременность.
Оба метода позволяют не только поставить точный диагноз, но и удалить изменённую ткань — то есть одновременно являются диагностическими и лечебными процедурами.

Выбор в пользу эксцизии, а не конизации при CIN II соответствует современным рекомендациям ВОЗ и ACOG: при подтверждённой умеренной дисплазии предпочтительно эксцизионное вмешательство, поскольку оно даёт биопсийный материал с оценкой краёв резекции.

Гистологическое исследование удалённой ткани подтвердило CIN II — дисплазию средней степени, как и предполагалось по клинической картине. Главное: край резекции R0 — то есть в краях удалённого препарата изменённых клеток нет. Вся патологически изменённая ткань удалена в пределах здоровых тканей.

Это ключевой показатель успеха эксцизии. R0-резекция означает:

• Удалено всё поражение, без «обрезания» опухоли
• Риск рецидива существенно ниже, чем при позитивных краях
• Прогноз — благоприятный

Теперь пациентка переходит под динамическое наблюдение:

• Через 6 месяцев — контрольная онкоцитология и ВПЧ-тест
• Через 12 месяцев — повторная кольпоскопия при необходимости
• Цель — убедиться, что ВПЧ не вызвал новых изменений

Ключевой маркер долгосрочного успеха — не просто отсутствие дисплазии на контрольном осмотре, а элиминация ВПЧ. Пока вирус присутствует, риск рецидива сохраняется — именно поэтому наблюдение продолжается даже при чистых краях резекции.