Эндопротезирование колена: когда консервативное лечение исчерпано

Несколько лет — большой срок. Пациентка 60 лет всё это время лечила двусторонний гонартроз консервативно: медикаменты, физиотерапия, инъекции. Правое колено болело сильнее, но всё это время удавалось справляться. До определённого момента.
Со временем промежуток между облегчением и возвратом боли становился короче. Привычные схемы лечения давали меньший и менее продолжительный эффект. В какой-то момент стало ясно: потенциал консервативной терапии исчерпан.
Именно тогда и встаёт вопрос об операции.

Что такое гонартроз и почему болит?

Гонартроз — дегенеративное заболевание коленного сустава, при котором постепенно разрушается хрящ, покрывающий суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости. Хрящ не восстанавливается: у него нет кровоснабжения, и запускать регенерацию ему нечем.
Когда хрящ истончается, кости начинают соприкасаться. Возникает воспаление, нарастают боль и ограничение движений. У пациентки гонартроз был двусторонним — в обоих коленях — но правый сустав был поражён значительно сильнее.

Что делает консервативное лечение и у чего оно останавливается?

Консервативная терапия гонартроза включает несколько направлений: противовоспалительные препараты, физиотерапию, снижение нагрузок, лечебную физкультуру для укрепления мышц вокруг сустава. Когда воспаление выраженное — добавляют внутрисуставные инъекции: кортикостероиды купируют острый период, препараты гиалуроновой кислоты улучшают скольжение и питание хряща.
Всё это работает. Но не бесконечно.
Консервативное лечение не останавливает прогрессирование артроза — оно управляет симптомами. При II–III стадии это может давать годы качественной жизни. При IV стадии, когда хрящ фактически исчез и кость трётся о кость, возможности терапии исчерпываются: воспаление возвращается быстрее, боль становится сильнее, привычные дозы препаратов перестают помогать.
Это не провал лечения. Это логика болезни.

Когда пора переходить к операции?

Решение об эндопротезировании принимается не по прошествии какого-то фиксированного срока, а по совокупности признаков. Международные рекомендации называют несколько ключевых критериев: боль, которая не контролируется консервативными методами; рентгенологическое подтверждение тяжёлого артроза; значительное снижение качества жизни; и — самое важное — снижающийся ответ на лечение.
Пациентка и лечащий врач пришли к этому решению совместно. Несколько лет консервативной терапии, постепенное снижение её эффективности, нарастание боли в правом коленном суставе — к моменту операции выбор был очевиден.
Важный момент: откладывание операции при выраженном артрозе не имеет смысла. Чем дольше сустав работает в условиях разрушенного хряща, тем больше страдают окружающие структуры, тем сложнее восстановление и тем выше риск осложнений.

Как проходила операция

Пациентка прошла полное предоперационное обследование и подготовку. Операция — тотальное эндопротезирование правого коленного сустава — выполнена в плановом порядке.
Использован немецкий эндопротез Zimmer — один из мировых стандартов в ортопедии с многолетней клинической историей. Компоненты протеза подобраны по размерам костных опилов индивидуально под сустав пациентки.
В ходе операции удалены повреждённые суставные поверхности, установлены металлические и полимерный компоненты протеза, воспроизводящие нормальную биомеханику коленного сустава.

Сколько служит современный эндопротез?

По данным крупного систематического обзора с анализом национальных регистров, 93% эндопротезов коленного сустава сохраняют функцию на протяжении 15 лет, 90% — на протяжении 20 лет. При этом данные по отдельным системам показывают ещё более высокие цифры: в некоторых сериях наблюдений выживаемость имплантата на 15-летнем сроке достигает 98–100% (PMC6381229).
Это значит, что для пациентки 60 лет хорошо установленный протез с высокой вероятностью прослужит всё оставшееся активное время жизни.

Восстановление

Раннее восстановление начинается в первые сутки после операции — пациентка встаёт с постели с поддержкой. Постепенное увеличение нагрузки, ЛФК, разработка объёма движений в коленном суставе. Цель — вернуться к обычной ходьбе, активной жизни без постоянной боли.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить гонартроз без операции? При I–II стадии — да, консервативное лечение эффективно годами. При III–IV стадии, когда хрящ значительно разрушен, консервативная терапия управляет симптомами, но не останавливает прогрессирование. Когда боль возвращается быстрее и становится сильнее несмотря на лечение — это сигнал, что пора обсуждать эндопротезирование.

Сколько лет можно откладывать операцию при гонартрозе? Нет универсального ответа. Если консервативное лечение даёт хороший результат — его продолжают. Как только эффект начинает снижаться, а боль нарастать — затягивать не стоит. Длительная нагрузка на сустав без хряща ускоряет разрушение окружающих структур и усложняет последующее восстановление.

Почему двусторонний гонартроз оперируют не сразу на обоих суставах? Одновременное эндопротезирование обоих коленей технически возможно, но увеличивает операционную нагрузку и сложность реабилитации. Чаще всего начинают с более поражённого сустава. Если результат хороший, через несколько месяцев выполняют операцию на втором колене.

Сколько служит эндопротез коленного сустава? По данным крупных регистровых исследований, 93% эндопротезов коленного сустава работают 15 лет и более, около 90% — 20 лет и более. Современные имплантаты высокого класса показывают ещё более высокие цифры. Для большинства пациентов после 55–60 лет одна операция — на всю оставшуюся активную жизнь.

Какие эндопротезы коленного сустава считаются лучшими? Среди мировых лидеров — Zimmer Biomet (Германия/США), DePuy Synthes (Johnson & Johnson), Smith & Nephew и Stryker. Выбор имплантата определяется анатомией пациента, степенью поражения сустава и опытом хирурга с конкретной системой. Все перечисленные производители имеют многолетние данные клинических регистров с высокой выживаемостью имплантатов.

Автор: Марченков Сергей Александрович врач травматолог-ортопед

Источники

PMC6381229 — систематический обзор: выживаемость эндопротезов коленного сустава на 15, 20 и 25 лет (Lancet, 2019)
NIHR Evidence — «More than 80% of total knee replacements can last for 25 years»