Перелом шейки бедра: почему промедление с операцией заканчивается эндопротезированием

В августе 2026 года она упала дома. С высоты собственного роста — как это почти всегда и бывает у пожилых людей с остеопорозом. Боль в правом бедре. Но нога двигалась, опорная функция казалась сохранённой. Решили лечиться дома: покой, обезболивание, постельный режим.

Прошло несколько недель. Боль не проходила. Нога стала слабеть. В какой-то момент пациентка перестала мочь поднять её, лёжа в кровати, — элементарное движение, которое здоровый человек делает не задумываясь. Тогда сделали рентген и КТ. Диагноз: перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Тот момент, когда ещё можно было обойтись остеосинтезом — скрепить кость винтами и сохранить собственный сустав — был упущен.

Большинство переломов подчиняются простой логике: кость сломана → её нужно правильно сложить и зафиксировать → она срастётся. Перелом шейки бедра следует другой логике — и именно поэтому он так опасен.

Всё дело в кровоснабжении головки бедренной кости.

Головка — это шар, который входит в вертлужную впадину таза и формирует тазобедренный сустав. Она покрыта хрящом и живёт за счёт притока крови. Главный источник этой крови — сосуды, которые проходят вдоль шейки бедренной кости: ретинакулярные артерии, ветви медиальной огибающей артерии бедра. По данным анатомических исследований, они обеспечивают 70–80% всего кровоснабжения головки (PMC9223442).

Когда происходит перелом шейки — эти сосуды рвутся, перегибаются или сдавливаются. Механизм тройной: смещение отломков физически разрывает ретинакулярные артерии; ротация костных фрагментов нарушает кровоток через связку головки; нарастание давления внутри суставной капсулы создаёт тампонаду — кровь не может поступить к головке даже по уцелевшим сосудам (ScienceDirect).

Головка остаётся без питания. И если перелом не устранён своевременно — она начинает отмирать. Это называется аваскулярный некроз.

Именно это и произошло в случае этой пациентки.

Первые недели после травмы она лечилась консервативно — без операции. Такой подход оправдан при строго определённых типах переломов: вколоченных, без смещения, с хорошим прогнозом самостоятельного сращения. При переломах со смещением, особенно у пожилых пациентов с остеопорозом, консервативное лечение заканчивается неудачей примерно в трети случаев (ScienceDirect, 2019). Подробнее о видах переломов шейки бедра и показаниях к операции — в отдельном разделе сайта.

В данном случае смещение было. Кровоснабжение головки было нарушено. Время шло — и не в пользу пациентки.
Систематические данные подтверждают: риск аваскулярного некроза головки бедра резко возрастает при задержке хирургического лечения. При операции в первые 10–12 часов шанс сохранить жизнеспособность головки максимален. Чем позже — тем хуже (PMC6701963). При несвежем переломе со смещением и признаками нарушения кровотока попытка остеосинтеза — скрепления кости винтами — технически возможна, но почти заведомо обречена: головка, лишённая питания, не срастётся и разрушится. Частота аваскулярного некроза после остеосинтеза несвежих смещённых переломов — около 23% (PMC5602948). Частота несращения — 20–35%.

В этой ситуации правильным решением становится не остеосинтез, а замена сустава целиком.

При переломе шейки бедра у пожилого пациента возможны два варианта операции: гемиартропластика (замена только головки бедра) или тотальное эндопротезирование (замена и головки, и вертлужной впадины).

В случае этой пациентки выбрано тотальное эндопротезирование — и выбор неслучаен. Ранее ей уже был установлен эндопротез левого тазобедренного сустава по поводу коксартроза. Это значит, что хирург имел возможность сравнить: состояние хряща вертлужной впадины правого сустава было изменено — классическая картина для пациента с уже имеющимся коксартрозом с другой стороны. Гемиартропластика в такой ситуации дала бы болевой синдром от контакта металлической головки с изменённым хрящом. Тотальный протез решает эту проблему.

По данным мета-анализа (PMC5602948), тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра обеспечивает значительно более низкую частоту повторных операций по сравнению с остеосинтезом, лучшую функцию сустава и меньший болевой синдром в долгосрочной перспективе. У пожилых пациентов с изменёнными суставными поверхностями — это выбор первой линии.

Пациентка госпитализирована 22 сентября 2026 года, операция выполнена 25 сентября.

Установлен тотальный эндопротез тазобедренного сустава фирмы Zimmer с цементной фиксацией. Подробнее об имплантах при переломе шейки бедра — в отдельном материале. Цементная фиксация выбрана намеренно: при остеопорозе, характерном для возраста 84 лет, бесцементные компоненты не обеспечивают надёжного первичного вколачивания в кость — цемент даёт стабильную фиксацию сразу, без зависимости от качества костной ткани.
Операция прошла без особенностей. Уже на следующий день после вмешательства пациентка была поставлена на ноги — это принципиальная часть лечения, а не ранняя активность ради активности. Иммобилизация после эндопротезирования недопустима по той же причине, по которой недопустима при любом переломе бедра у пожилого: тромбоз, застойная пневмония, пролежни. О том, как проходит восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава, — в отдельной статье.

К моменту выписки (30 сентября) пациентка самостоятельно ходила по коридору. Жалоб нет.

84 года — и это уже третья серьёзная травма или операция на нижних конечностях.

В 2024 году она попала в ДТП: была сбита автомобилем, получила перелом диафиза левой бедренной кости. Тогда был выполнен остеосинтез накостной пластиной. Левый тазобедренный сустав был заменён ещё раньше — по поводу коксартроза.

Это означает, что на момент нынешней операции у неё уже стоит пластина на левом бедре и эндопротез левого тазобедренного сустава. Теперь добавился эндопротез правого.

Это тяжёлый анамнез. Но именно поэтому своевременная операция была не менее важна, чем в простых случаях: человек с таким анамнезом не имеет резерва для длительного постельного режима. Любое промедление — это накопление осложнений, каждое из которых труднее лечить, чем предыдущее.

Перелом шейки бедра — это не то, что «само пройдёт». И не то, что можно «подождать и посмотреть».

Если после падения у пожилого человека появилась боль в паху или бедре — даже при сохранённой опороспособности — нужен рентген в день травмы. Вколоченные переломы шейки бедра нередко позволяют человеку ходить первые дни. Это не значит, что перелома нет. Это значит, что есть время принять правильное решение — пока голова бедра ещё живая.

Чем раньше — тем больше шансов сохранить собственный сустав. Чем позже — тем неизбежнее замена.

О том, как избежать перелома шейки бедра у пожилых людей, — в отдельном материале.